公證請求書 00年度 第0000號(收件流水號,請求人勿填)
標的金額(價額)新臺幣000000000000元(標的如無財產上價值免填)
請求人、法定代理人、代表人及代理人姓名或名稱 |
性別 |
出生日期 及出生地 |
職業 |
身分證明文 件及其字號 |
住居所或事務所、電話 |
備考 |
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已為同意或允許之第三人、通譯或見證人姓名或名稱 |
性別 |
出生日期 及出生地 |
職業 |
身分證明文 件及其字號 |
住居所或事務所、電話 |
同意或允許、在場事由 |
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請求公證事項(法律行為或私權事實) |
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約定逕受強制執行事項 |
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證明文件 |
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發還 證件 |
件數 |
收受人簽章 |
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交付公證書 |
正本
份 |
繕本或影本
份 |
譯本
份 |
節本
份 |
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中
華
民
國 年 月 日
請求人 (簽名或蓋章)
法定代理人或代表人
(簽名或蓋章)
代理人
(簽名或蓋章)
備註:委任代理人者,應提出授權書,並於備考欄註明代理人授權書種類、字號及代理權限。